项目成员：贾靓文

指导教师：张团儿

论文简介：本研究以M医院2023年10月至2024年10月的医疗不良事件为研究对象，通过回顾性分析方法，系统梳理了463例不良事件的类型、科室分布及发生因素。研究发现，器械不良事件（36.3%）、药害事件（25.1%）和护理不良事件（17.5%）是主要类型，且多集中于内科、急诊与重症监护科等科室。研究采用文献研究法、描述性研究和数理统计法，分析了不良事件的上报流程、处理状态及科室差异，揭示了器械故障、药品不良反应和护理操作失误等关键问题。基于研究结果，提出了加强设备维护、规范用药流程、优化护理管理及完善上报机制等改进建议，旨在提升医疗质量与患者安全。

 图1 不良事件类型与数量              图2 所有科室不良事件数量分类   

 图3 不良事件上报时间状况           图4 后勤不良事件详细类型数量占比

论文创新点：

（1）全面的不良事件分类与科室整合：本研究在参考中国医院协会分类标准的基础上，结合M医院的实际情况，将医疗不良事件细分为七大类，并将分散的、科室整合为九大科室类别。这种分类与整合不仅简化了数据分析的复杂性，还更清晰地揭示了不良事件的分布规律和科室特点，为医院精准化管理提供了科学依据。

（2）重点科室与事件的深度对比分析：论文不仅统计了不良事件的整体分布，还针对高发科室（如内科、急诊与重症监护科）和重点事件（如器械故障、药品不良反应）进行了深入对比分析这些对比分析为不同科室制定差异化防控措施提供了数据支持。

（3）上报时效性与管理缺陷的实证研究：本文首次对M医院不良事件的上报时间进行了量化分析。结合上报信息不完整（如“空白状态”）和流程问题（如“退回修改”），论文揭示了医院在不良事件管理中的系统性缺陷，并提出了优化上报流程和激励机制的具体建议。

（4）后勤不良事件的细节挖掘与改进建议：与其他研究不同，本文特别关注了后勤不良事件（如卫生间跌倒、设备损坏），通过详细案例分析（如小便池喷水致患者跌倒），指出后勤管理中的安全隐患。论文建议医院加强设施巡检和维护，体现了从医疗操作到后勤服务的全方位安全管理视角，为医院完善综合风险防控体系提供了新思路。

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